Le mieloma multiplo è una malattia eterogenea che può essere classificata in diversi sottotipi istologici a seconda delle caratteristiche di immunoglobuline prodotte E plasmacellule tumorali.

1. Classificazione in base al tipo di immunoglobulina prodotta

Le plasmacellule tumorali producono a proteina monoclonale specifico, che può essere rilevato nel sangue o nelle urine:

• Mieloma IgG (la più frequente, circa il 50% dei casi).
• Mieloma IgA (20% dei casi).
• Mieloma a catene leggere (lambda o kappa, 15-20% dei casi).
• Mieloma IgD o IgE (raro, meno del 2% dei casi).
• Mieloma non secernente (le plasmacellule tumorali non producono proteine rilevabili, circa l'1-2% dei casi).

2. Varianti specifiche del mieloma

Alcune forme di mieloma hanno caratteristiche specifiche:

• Plasmocitoma solitario : tumore a singola plasmacellula, senza coinvolgimento midollare diffuso.
• Mieloma indolente (asintomatico) : presenza di plasmacellule tumorali senza sintomi o complicanze (fratture, insufficienza renale, ipercalcemia).
• Leucemia plasmacellulare : forma aggressiva con presenza di plasmacellule tumorali circolanti nel sangue.

Quali sono i biomarcatori o le mutazioni genetiche coinvolte nei mielomi?

Les biomarcatori e mutazioni genetiche variano a seconda dei sottotipi di mieloma e consentono di orientare le strategie terapeutiche:

Mieloma con prognosi infausta

• Eliminazione 17p (TP53) : Associato a resistenza ai trattamenti standard e a un'evoluzione aggressiva.
• t (4; 14) (FGFR3-MMSET) : Induce una rapida proliferazione delle plasmacellule tumorali, spesso refrattarie alle terapie convenzionali.
• Guadagno di 1q21 (+1q21) : Favorisce la progressione del tumore e riduce la risposta ai trattamenti.

Mieloma con prognosi o bersaglio terapeutico migliore

• t (11; 14) (CCND1-IGH) : Associato a prognosi migliore, questa mutazione risponde agli inibitori del BCL-2 (venetoclax).

Queste anomalie genetiche svolgono un ruolo chiave nel prognosi e scelta dei trattamenti, permettendo un approccio personalizzato al mieloma multiplo.

A differenza dei tumori solidi che utilizzano Sistema TNM, il mieloma multiplo è classificato in base a criteri biologici, genetici e clinici per valutare il gravità della malattia e adattare il trattamento.

La Classificazione Salmon e Durie, sviluppato in 1975, è uno dei primi sistemi di staging per mieloma multiplo. Questa classificazione si basa su parametri clinici e biologici permettendo di stimare La massa tumorale del mieloma nel corpo.

Lei rimane ancora usato oggi, soprattutto in contesti specifici, sebbene le nuove classificazioni lo stiano gradualmente sostituendo.

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Le Sistema internazionale di staging (ISS) è stato sviluppato per migliorare la classificazione dei mieloma multiplo e affinare la prognosi dei pazienti. L'ISS utilizza biomarcatori ematici più accurati per valutare la gravità della malattia.

Le trattamento del mieloma multiplo dipende da diversi fattori: stadio della malattia, Età del paziente, condizione generale e fattori genetici. È basato su un approccio combinato compresi trattamenti mirati, chemioterapia, immunoterapia e talvolta trapianto di cellule staminali.

1. Trattamento di prima linea (paziente con nuova diagnosi)

Il trattamento iniziale è finalizzato a ridurre il carico tumorale e sintomi di controllo.

a) Pazienti idonei al trapianto di cellule staminali

Per i pazienti giovani (< 70 anni) e salutare.

1. Trattamento a induzione (riduzione del tumore prima del trapianto)
   • Terapia tripla standard :
     • Inibitore del proteasoma (ad esempio: bortezomib).
     • Immunomodulante (ad esempio: lenalidomide o talidomide).
     • corticoide (ad esempio: desametasone).
2. Trapianto autologo di cellule staminali
   
   • Dopo la chemioterapia a alte dosi (melfalan).
   • Consente una remissione prolungata.
3. Trattamento di consolidamento e mantenimento
   
   • Lenalidomide per mantenere la risposta e ritardare le recidive.

b) Pazienti non idonei al trapianto

Per pazienti anziani (> 70 anni) o con comorbidità.

• Terapia tripla adattata (bortezomib + lenalidomide + desametasone) o chemioterapia adattata.
• Trattamento di mantenimento prolungare la remissione.

2. Trattamento delle recidive o del mieloma refrattario

Quando la malattia si ripresenta dopo il trattamento iniziale.

1. Nuove terapie mirate
   
   • Esempio: Daratumumab (anticorpo monoclonale anti-CD38).
   • Ad esempio: Carfilzomib (inibitore del proteasoma).
   • Ad esempio: Pomalidomide (immunomodulante).
2. Chemioterapie di recupero
   
   • Associazione di nuovi farmaci per il controllo delle recidive.

Cellule CAR-T e anticorpi bispecifici (nuovi approcci sperimentali).

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